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中宏宏悦万家团体医疗保险(企业版)
现代企业的员工越来越关注薪酬之外的各种福利,建立和完善全面的员工福利保障计划已逐渐成为现代企业的核心竞争力,是吸引和留住员工的重要组成部分。中宏“宏悦万家”团体医疗保险,旨在为企业员工及员工个人家庭提供补充医疗方案,对超出现有基本社会医疗报销范围的高额医疗费用进行报销,为企业员工及其家人的健康生活,提供坚强有力的后盾。
  • 在合同有效期内,若被保险人在中国境内因意外伤害或疾病,经医生诊断需在医院接受治疗,公司对投保人在投保时选择的下列医疗费用按照合同约定给付医疗费用保险金:
    ● 住院医疗费用
    被保险人接受住院治疗导致的住院医疗费用的个人支付部分,包括床位费、膳食费、护理费
    重症监护室床位费、诊疗费、检查检验费、治疗费、药品费、手术费、物理治疗费。各项住院医疗费用以合同约定的限额为限。
    每次住院的住院医疗费用全部计入其实际入院日所对应的保险期间。
    ● 住院前后门诊医疗费用
    被保险人接受住院治疗前后7天导致的门诊医疗费用的个人支付部分,包括诊疗费、检查检验费、治疗费、门诊手术费、药品费、物理治疗费。各项住院前后门诊医疗费用以合同约定的限额为限。
    ● 特殊门诊医疗费用
    被保险人接受特殊门诊治疗的医疗费用的个人支付部分,包括门诊肾透析费、门诊恶性肿瘤电疗/化疗/放疗费、器官移植后的门诊抗排异治疗费。各项特殊门诊医疗费用以合同约定的限额为限。
    ● 普通门急诊医疗费用
    被保险人接受普通门急诊治疗的医疗费用的个人支付部分,包括诊疗费、检查检验费、治疗费、门诊手术费、药品费、物理治疗费。各项普通门急诊医疗费用以合同约定的限额为限。

  • ● 投保年龄:出生30天-60周岁(最高可续保至80周岁;投保员工平均年龄不得超过45岁,50岁以上人员不得超过员工总人数的20%)
    ● 保险期间:1年(保证续保3年)
    ● 产品搭配:同一保单中,该产品不可与现有其他团险产品或套餐计划同时投保。
    ● 最低参保人数:3人。
    ● 连续投保最低参保人数:3人。
    ● 参保成员:限身体健康、能正常工作或学习的员工及其配偶、子女参保;员工参保的情况下配偶和子女方能参保。
    ● 参保年龄:
          员工:16-60周岁,最高可续保到80周岁;
          配偶:20-60周岁,最高可续保到80周岁;
          子女:出生30天-23周岁。
    ● 职业范围:限1-3类人员参保。
    ● 投保率:特定团体的参保成员应占团体中符合参保条件成员总数的75%以上(含75%)。参保条件由保险公司与投保人在保险合同中约定。若投保产品的承保对象中包括附属被保险人,则符合投保条件的附属被保险人的参保率也须符合如上特定团体参保率要求。
    ● 参保计划:家庭成员中,配偶、和子女计划不应高于员工计划(先匹配年度给付限额,年度给付限额不高于员工;年度给付限额相同,匹配年度免赔额,年度免赔不低于员工)。
    ● 共用年限额:家庭成员为员工、配偶、子女结构,且所选宏悦万家尊享版方案相同且年度免赔额相同,方能共用年限额。
    ● 个人告知要求:参保计划一或计划二,投保年龄达到50周岁以上,需个人告知;
           参保计划三或计划四,均需个人告知;
    ● 体检要求:
    参保计划一或计划二,投保年龄达到51周岁及以上须体检;
    参保计划三或计划四,投保年龄达到46周岁及以上须体检。
    ● 缴费方式:年缴。
    ● 观察期:30天(部分疾病120天)
  • ● 低职级人员保障方案不应高于高职级人员的保障方案。
    ● 配偶和子女保障方案不应高于员工保障方案
    
  • ● 个人告知需求:参保计划一或计划二,投保年龄达到50周岁以上,需个人告知;
       参保计划三或计划四,均需个人告知;其他情况团体告知
    ● 本产品可独立投保,也可以附加在团体意外伤害类保险、团体定期寿类保险参保;
       团体医疗险产品(意外医疗类、疾病医疗类、津贴类、女性生育、重大疾病)
       不可直接附加在本产品上参保;本产品不可与现有套餐计划同时投保。
    ● 财务核保:不计入财务核保保额。
    ● 对武警, 现役军人,警察,医生及在医院工作人员,教师等行业和工种,原则不开放,
       特殊情况需要核保审批后方能同意。
    ● 投保员工平均年龄不得超过45岁, 50岁以上人员不得超过员工总人数的20%,
       特殊情况需要核保审批后方能同意。
    ● 等待期:原则以条款规定为准。对于转保单经审核同意可豁免等待期。
    ● 转保单:指投保过类中端医疗产品,保额不低于本次申请保额,且最近的保险终止日期
       距离本次投保单签署在30天以内或者尚未到期的保单。
    ● 体检要求:参保计划一或计划二,投保年龄达到50周岁以上,须体检;
       参保计划三或计划四,投保年龄达到45周岁以上,须体检;
    ● 体检项目:一般检查+尿检+心电图+血液检查+腹部B超
    
    
  • 年度给付限额内按照所选免赔额赔付:
    免赔额为1万元、2万元,赔付比例为100%,以有社会医疗保险身份参保,但以无社会医疗保险身份结算,赔付比例为60%。
    免赔额为0元,以无社会医疗保险身份参保,赔付比例为80%,以有社会医疗保险身份参保,社会医疗保险目录内赔付比例为100%,社会医疗保险目录外赔付比例为80%,以有社会医疗保险身份参保,但以无社会医疗保险身份结算的,社会医疗保险目录内赔付比例为60%,社会医疗保险目录外赔付比例为48%。
    *住院前后门诊医疗费用责任仅适用于住院前后7天发生的医疗费用。
    **普通门急诊医疗费用责任不适用于方案一、方案二和方案三。

  • 王先生(30周岁,外企主管,有社保)参加公司宏悦万家尊享版(企业单)保障计划,其妻子(王夫人,28周岁,公司职员,有社保)和儿子(王宝宝,出生满30天,0岁,学龄前儿童,有儿保)作为附属被保险人投保,一家三口选择该计划保障方案二,年度免赔额1万元,全家共享保额。
    在保单年度内,王先生一家三口如在公立医院就医,可共享高达100万元的年度给付限额,具体保障责任包含住院医疗费用、住院前后门诊医疗费用和特殊门诊医疗费用。
    王先生一家三口本年度原本需支付保费合计2,702元(标准保费),因选择全家共享保额,实际支付保费合计2,296元。
    (备注:本案例公立医院指二级或二级以上公立医院(不含特需病房/国际部),具体责任以保险条款为准)
  • 因下列情形之一,直接或间接导致的被保险人发生的医疗费用,本公司不承担保险责任:
    一、投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;
    二、被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施;
    三、被保险人受酒精或毒品¬¬的影响,或未遵医嘱,擅自服用、涂用、注射药物;
    四、被保险人酒后驾驶,无合法有效驾驶证驾驶,或驾驶无有效行驶证的机动车;
    五、被保险人感染艾滋病病毒或患艾滋病;
    六、被保险人在本合同签发之日起一百二十天内接受扁桃腺、甲状腺、疝气、女性生殖系统疾病的检查与治疗;
    七、被保险人患精神性疾病【依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10)分类为精神和行为障碍的疾病】;
    八、被保险人接受牙齿治疗、美容、整容手术或非医疗性的服务;
    九、被保险人接受妊娠(含异位妊娠)及其并发症、流产、分娩、节育、不孕不育、绝育的手术和医疗性服务;
    十、被保险人患遗传性疾病,先天性畸形、变形或染色体异常【依据世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》(ICD10)】,或被保险人在投保前已患的疾病(投保时已向本公司作书面声明并被本公司接受的除外)。